EndoArt s.r.o.

Hladnovská 1255/23 , Slezská Ostrava 710 00, IČO : 04027655

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ostravě  oddíl C, vložka 62157

 

Informovaný souhlas s gastroskopickým vyšetřením
podle § 28 an. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

 

Pacient: 

Příjmení a jméno: ....................................................................................................

Datum narození: .....................................................................................................

Kód ZP .....................................................................................................................

 

ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ HORNÍ ČÁSTI TRÁVICÍ TRUBICE (EZOFAGO-GASTRO-DUODENOSKOPIE)

Vážená paní, vážený pane, na základě zhodnocení  Vašich obtíží a provedených vyšetření bylo indikováno vyšetření horní části trávicího traktu – gastroskopické vyšetření.

Co je to gastroskopie? Endoskopické vyšetření, které slouží k zobrazení jícnu, žaludku a dvanáctníku. Provádí se pomocí ohebné sondy s optickým – video systémem neboli videoendoskopem. Endoskop lékař zavede ústy postupně až do dvanáctníku. Vyšetření trvá v průměru 5 – 10 minut, v některých případech zvláště u léčebných- terapeutických výkonů i déle.

Gastroskopie je invazivní výkon, proto je k jeho provedení nutný Váš výslovný a informovaný souhlas. Před jeho udělením musíte být zcela a pro Vás srozumitelným způsobem informován/a o povaze výkonu a eventuálních rizicích. Lékař Vám sdělí všechny potřebné podrobnosti a vysvětlí Vám veškeré nejasnosti. Proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vše potřebné vědět a výkonu i jeho indikaci a přínosu dobře a jasně rozumět. Informovaný souhlas bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace.

Příprava k vyšetření:  Dieta - před vyšetřenímalespoň 8 hodin nejezte a nepijte. K utišení žízně  výjimečně pijte jen čiré tekutiny.

Medikace  - Pacienti užívající léky ovlivňující krevní srážlivost jako je například Warfarin (Lavarin), Clopidogrel (Plavix,Trombex), Prasugrel (Efient) a další antikoagulantia jako je např. Pradaxa, Arixtra, Xarelto, musí informovat vyšetřujícího lékaře o této medikaci. Informujte, prosím, sestru či vyšetřujícího lékaře o případných alergických reakcích na léky a o závažných onemocněních, pro která jste léčen. Důležitá je i informace o případném zeleném zákalu – glaukomu.

Znecitlivění: Bezprostředně před vyšetřením Vám provedeme místní znecitlivění  dutiny ústní lokálním anestetikem.  Vyšetření v indikovaných případech provádíme v sedaci - tj. po nitrožilní aplikaci léků tlumících nepříjemné pocity. V každém případě není možné po provedení vyšetření v sedaciřídit motorové vozidlo nebo vykonávat práci vyžadující soustředění a pozornost. V tomto případě je doporučeno zajištění odvozu a doprovodu druhé osoby.  V indikovaných případechmůže být výkon proveden v celkové anestezii vedené anesteziologem.

Vlastní vyšetření: Po této přípravě Vám již lékař zavede přístroj ústy do žaludku a dvanáctníku.  V průběhu vyšetření dýchejte klidně nosem a sliny nepolykejte, ale vypouštějte je do připravené buničiny. Během vyšetření Vám budeme vpravovat vzduch do zažívacího traktu z důvodu dobré přehlednosti sliznic, event. chorobných změn.

Komplikace:  Absolutní bezrizikovost jakéhokoliv vyšetření nemůže zaručit žádný lékař. Tento výkon je, stejně jako ostatní endoskopická vyšetření, velmi bezpečný. Teoretická rizika mohou být:

Celkové komplikace: reakce na podané léky, dechové, oběhové komplikace. 

Endoskopické komplikace: nejzávažnější je proděravění  zažívacího traktu, krvácení, případně bakteremie a sepse (vyplavení bakterií do oběhu). Tyto komplikace si mohou vyžádat hospitalizaci a léčení, případně operační výkon. Riziko komplikací se zvyšuje, pokud je prováděn terapeutický výkon (biopsie, polypektomie, opichy apod.) nebo je vyšetření prováděno akutně (jedná se zejména o případy s akutním krvácením do zažívacího traktu, spojené s odstraněním cizích těles apod.). Mohou se projevovat zejména náhlým krvácením ze zažívacího traktu a bolestmi břicha.

Alternativní postup:  Alternativou je RTG vyšetření s podáním kontrastní látky.

Po vyšetření:  Po diagnostickém vyšetření  při lokálním znecitlivění 30minut nejezte a nepijte. Pokud byla aplikována uklidňující injekce, nesmíte vzhledem k omezení Vašich reakcí během následujících 8 hodin řídit motorové vozidlo  nebo obsluhovat stroj.

 Prohlášení lékaře:   Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o jeho zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby jím zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech, plánovaném vyšetření, léčebném postupu, a to včetně upozornění  na možné komplikace.

 

V Ostravě  dne …………................             podpis a jmenovka lékaře..............................................

 Souhlas pacienta (zákonného zástupce): Já, níže podepsaný, prohlašuji, že jsem byl lékařem srozumitelně informován o svém zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby mnou zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech: o navrhované léčbě, o možných výhodách a rizicích navrhované léčby, o možných alternativách a o problémech, které je možno očekávat v průběhu úzdravy. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl jsem jim a měl jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly lékařem zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření, léčebným postupem (viz výše), včetně provedení dalších zdravotních výkonů, pokud by jejich neprovedení bezprostředně ohrozilo můj život nebo zdraví. Jako zákonný zástupce prohlašuji, že v přiměřeném rozsahu a formě bylo poučení poskytnuto osobě mnou zastupované. Současně také prohlašuji, že jsem lékaři sdělil všechny mně známé důvody, které by mohly zkomplikovat klidný průběh zdravotního výkonu (zejména užívané léky, alergie a všechna přidružená onemocnění).

 

V Ostravě, dne ........................

 

podpis pacienta (zákonného zástupce / svědka)* ..............................................................

 

*nehodící se škrtněte